破傷風快速檢測在事故和急診部門發揮的作用

　　摘要

　　引言：TT仍然是全球極度關注的一個問題。對醫生和TT預防來說，TT及其并發癥的預防是首要任務。

　　對于傷風患者是否選擇TT預防應該取決于他們的疫苗接種史，這種說法已被證實是不可靠的。TT抗體檢測可以避免不必要的預防措施，降低成本。

　　目的：本研究旨在確定TT抗體快速檢測在事故和急診部的可行性。

　　方法：有50例病人的隨機前瞻性調查研究，將50人分成A,B兩組，各組25個病人。A組患者為有TT免疫史或者最后一次免疫加強在5年內;B組患者為不了解免疫狀況或者最后一次免疫加強已超過5年。根據傷口是否易感染和相對清潔，再將A,B組進一步分為組1、組2。TT抗體檢測是取用病人的指尖全血來做。

　　結果：根據免疫接種史，50個患者中有25人被認為不受保護。25人中有13人表現為TT抗體保護。A組中，25人中僅9人表現為TT抗體保護。

　　結論：TT抗體快速檢測利用方便的先進技術可以在急診部更精確地進行TT預防。這個檢測可以免除不必要的疫苗注射，降低成本，也可以在醫院進行。

　　關鍵詞：TT 急診部 傷患

　　引言：

　　多發傷患者的護理是一個復雜的多方面問題，需要各種外科學科的基本知識和技能來恢復這些患者的健康。破傷風的預防和治療同樣是外科醫生的一項額外責任，一方面因為受多發性損傷的患者越來越多，不具備表達疫苗接種狀況的人口比例也越來越大是另一個方面的原因。

　　破傷風預防是疾病預防的基石，它取決于傷口的特點(低或高風險)，以及基于疫苗接種史的患者免疫評估。由于各種原因，破傷風免疫史可能不準確，從病人身上總是如此。在像印度這樣的發展中國家，大多數病人不知道接種疫苗。有些病人對破傷風疫苗接種一無所知，還有很多人同樣不記得這一點，因此，破傷風抗體檢測在其中起到了很大的作用。本研究旨在探討急診科快速破傷風抗體測試(SD-bioline)的可行性。本研究旨在評估頜面部損傷患者的破傷風抗體水平，并與破傷風疫苗接種史的結果進行比較。研究小組是根據傷口管理中破傷風疫苗接種的建議如下：

　　免疫實踐咨詢委員會(ACIP)的建議：19-64歲成人常規傷口管理中破傷風預防指南

　　TDAP，包括對白喉和百日咳的免疫(使用非細胞性百日咳疫苗)，對于需要破傷風類毒素疫苗作為傷口管理的一部分并且以前沒有接受過TDAP的成人應該首選TDAP。

　　白喉破傷風疫苗吸附(成人)(TD)-用作成人和大于7歲的兒童的首選藥物。對于以前接種過TDAP的成人，如果需要使用含有破傷風類毒素的疫苗進行傷口護理，則應使用TD。神經反應史(如腦病)或立即過敏反應史是進一步TD的禁忌癥。

　　破傷風類毒素液(TT)-用于有聯合抗原禁忌癥的患者或對吸附類毒素中的鋁佐劑過敏的患者。

　　a例如，但不限于被污垢、糞便、土壤和唾液污染的傷口;刺傷;撕裂;以及由導彈、擠壓、燒傷和凍傷造成的傷口。

　　b對于從未接受過TDAP的成年人，TDAP比TD更受歡迎。對于以前接受過TDAP或在TDAP不適用的情況下，TD比TT更受歡迎。如果同時使用TT和TIG，則應使用吸附的破傷風類毒素，而不是僅用于助推作用的破傷風類毒素(液體疫苗)。

　　c是的，如果最后一次破傷風含毒素疫苗使用超過10年

　　d是的，如果最后一次破傷風含毒素疫苗使用超過5年

　　材料和方法

　　研究對象：

　　2009年6月至2010年8月，50名10-64歲的頜面損傷患者被選為研究對象，分為兩組。A組：有破傷風免疫史的或者最后一次給藥在5年內的25名患者。

　　B組：不知道免疫狀況或從最后一次破傷風免疫增強劑超過5年的25名患者。

　　第1組：易患破傷風的傷口

　　符合以下任一標準的傷口被分為受污染或易患破傷風的傷口。深度大于1厘米的深刺傷，撕裂，傷口開放時間超過6小時，被泥土、玻璃或飛物等異物污染，有擠壓、燒傷、凍傷或邊緣不規則，有失活跡象。

　　感染/易患破傷風的患者

　　(A) 自上次給藥后不足5年(15例)

　　(B) 從上次給藥超過5年或者不知道以前的免疫狀況(15例)

　　第2組：清潔或非破傷風多發傷口

　　符合以下所有標準的傷口是分為干凈或不易破傷風的傷口。線狀傷口，深度小于1cm擦傷，邊緣鋒利，無感染/失活或污染跡象。

　　(A) 自上次破傷風免疫增強劑量后不到5年(10例)

　　(B) 自上次破傷風免疫增強劑量后超過5年或者不知道免疫狀況(10例)

　　從患者處獲得知情同意

　　以往破傷風疫苗接種史從患者本人或旁觀者處獲得。對研究對象進行全面的臨床檢查。記錄傷口的年齡、深度、損傷機制、污染和失活情況。

　　如果傷口需要至少兩層縫合，則從受傷后經過的時間開始計算傷口的年齡，深度記錄為超過1 cm。傷口內的異物被稱為污染，傷口有紅腫或不規則的邊界被記錄在內。

　　測試的知情同意來自病人。取患者指尖全血，進行破傷風抗體檢測。破傷風抗體測試(SD-bioline)試劑盒是一種用于全血、血清或血漿破傷風抗體定性檢測的色譜免疫分析法。它包含一個固相的組合，該固相包被破傷風類毒素和破傷風類毒素染料共軛物(膠狀藻膠)操作員用檢測試劑盒中提供的小移液管從患者指尖采集鋸孔血樣。將該樣品放入加有稀釋劑的試樣井中。稀釋劑攜帶類毒素染料共軛物沿著色譜帶流經吸收墊。如果血樣中存在這種抗體，就會形成一種具有抗破傷風抗體的復合物。這些配合物與固定化的類毒素在“T”(測試)窗口中形成粉紅色線條。在沒有抗破傷風抗體的情況下，檢測窗內沒有出現線。過量的金結合物與固定在“C”(控制)窗口中的控制試劑結合，形成紫色線，表明測試已正確進行。應在設備中的血樣中加入稀釋劑20分鐘后，讀出試驗結果(圖1)

　　該試劑盒的活性成分包括：

　　破傷風類毒素膠體金試紙，小鼠IgG膠體金

　　T線試驗品是破傷風類毒素，C線對照品是山羊鼠抗IgG

　　試劑稀釋劑-100 mM Tris–HCl，疊氮化鈉

　　結果

　　在我們的研究中，每組易患破傷風的傷口中有15名患者接受了破傷風抗體測試。B組(包括1B和2B組)有8例患者不知道破傷風疫苗接種史，均呈陽性檢測結果。

表1各組破傷風抗體檢測結果的百分比

圖2破傷風多發創面和潔凈創面破傷風抗體檢測結果

　　在干凈傷口組，10名患者每組進行評估。在2b組中，6例患者不知道破傷風免疫史，結果呈陽性(表1)。測試反應所用的時間是3–15分鐘，由一名操作員操作。

　　在50名患者中，根據病史25名(50%)被歸類為不保護水平，實際上25名患者中有8名患者具有保護性抗體水平。對這些患者來說，用SD生物線抗體檢測而不是用接種史來評價免疫力，在大多數情況下會改變預防措施的選擇。相比之下，根據疫苗接種史被認為受保護的25名患者中，13名有破傷風抗體陽性結果。破傷風免疫的患病率，年齡分布，四組傷口的歷史和深度見(圖2, 3, 4，5)。

　　討論

　　破傷風仍然是全世界廣泛關注的問題。破傷風及其伴隨的并發癥的處理是醫師面臨的挑戰。預防是第一要務，必須讓人們了解這一潛在嚴重但可預防性極強的疾病，因為這是走向全球根除的唯一一步。根據世衛組織的說法，破傷風免疫的保護水平是特定的。在體內中和試驗或改良的ELISA檢測中，血清抗毒素濃度超過0.01 IU/ml通常被認為是保護性的，而當標準ELISA技術用于此評估時，抗毒素濃度至少為0.1～0.2 IU/ml被定義為陽性。酶聯免疫吸附試驗的主要缺點是時間需要進行測試。測試通常在實驗室進行，而不是在護理點進行。在醫院環境下是不可行的。破傷風抗體試驗可以作為它的輔助試驗。sd-bioline快速破傷風試驗測定全血抗毒素水平大于0.2 IU /ml。其他快速抗體測試的性能已被普遍驗證與酶聯免疫吸附試驗一樣。

　　有很多通過酶聯免疫吸附有效測定破傷風抗體評價的報告。2004年的一項多中心研究，評估了美國急診科抗破傷風免疫協議的遵守情況，結果顯示，醫生為大約35%的傷口患者提供了不充分的預防措施。

　　Sedgwick等人在1983年報道了一項關于定量微酶聯免疫吸附試驗檢測破傷風類毒素免疫球蛋白G抗體。試驗在2.5小時內進行，檢測抗體水平在0.1到6 U/ml之間。

　　2005年，Colombet等人報告說與酶聯免疫吸附試驗(ELISA)相比，多中心急診室的破傷風快速棒(TQS)快速手指刺傷試驗的敏感性和特異性分別為84%(95%CI 82-86)和99%(95%CI 92-100)，發現TQS在預防不必要的治療方面優于臨床史處理。它在急診室的使用有質量保證過程，也是生物學家和臨床醫生之間的密切合作。

　　Stubbe等人在2007年的TQS和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)的比較研究結果表明，在急診科選擇患者時，TQ是一種有價值的診斷工具。

　　2007年在韓國，Lee等人報告了SDbioline試劑盒的評價。共使用來自健康受試者和患者的326例外周血標本(全血，319;血清，326)。對SDbioline破傷風試劑盒進行了關于精密度、準確度、試樣效果、操作員差異和總處理時間的評估。將sd-bioline破傷風試劑盒與兩種定量酶聯免疫吸附測定試劑盒的結果進行了比較。sd-bioline破傷風試劑盒具有良好的分析性能，靈敏度88-97%，特異性87-92%，陽性預測值81-89%，陰性預測值為90–98%。SDbioline破傷風試劑盒具有快速的反應時間和易于操作和解釋的特點，其作為一種護理點檢測設備來評估破傷風免疫狀況似乎是合適的。但應強調對操作人員的教育和結果解釋的標準化原則。

　　Paulke Korinek等人在2008年進行的隨機選擇患者血清的研究表明，在需要快速確定破傷風免疫狀態的情況下，TQS可以確定，但敏感性為55%。他指出了Protetanus試驗(英國破傷風抗體快速試驗)的研究，其特異性為100%。

　　2009年，庫克根據斯塔布模型對預防破傷風的成本節約進行了文獻回顧，揭示了進一步調查的必要性。2010年，Elkharrat等人在法國所做的前瞻性一致性研究中，對1080名患者無目的地將TQS與ELISA進行比較，并得出結論：TQS有助于識別那些誤認為自己已接種疫苗或者處于沒有破傷風預防措施風險的患者。有人建議將TQS應用到現行的A&E計劃外破傷風指南中。

　　我們對急診室破傷風抗體檢測在創傷患者破傷風免疫狀態檢測中的應用進行了評價，根據檢測結果和以往報道，敏感性為96.5%，特異性為87%。

　　在本研究中，盡管樣本量較小，但它可以檢測到所有樣本中破傷風免疫的必要性，發現40%的受污染傷口組(A1和B1組)和70%的在5年前接受過最后一次破傷風加強疫苗接種的患者以及20%的不了解最后一次破傷風加強疫苗接種劑量的非污染傷口組患者具有保護性。受保護傷口的診斷通常是有限的，并可通過在急診室使用快速診斷測試加以改進。更廣泛地使用該試驗將減少受保護患者不適當的免疫球蛋白處方，并限制未受保護患者接受無預防性治療的比例。

　　測試反應所用的時間是3–15分鐘，由一名操作員完成。這可能是實驗過程中不存在錯誤的原因。

　　頜面損傷主要是由于道路交通事故造成的?；蛘邏嬄涞酵寥阑蛏P材料上更容易受到污染。破傷風的危險性主要由傷口污染和破傷風免疫史決定?；颊叩慕】禒顩r不會幫助患者提供病史。破傷風抗體檢測可能有助于提供準確的診斷。

　　快速破傷風抗體檢測的臨床和經濟效益沒有充足的有效證據。據我們所知，在印度受傷后檢驗單上沒有這項報告。破傷風抗體檢測與破傷風免疫球蛋白(250 IU)相比檢測費用非常劃算，后者的成本約為1000盧比，而該測試成本僅為135盧比。使用破傷風抗體試驗成對于那些出現破傷風多發傷口的患者以及從疫苗接種史來看不受保護的患者是非常劃算的，如未進行初級疫苗接種的情況下，和強制注射破傷風免疫球蛋白的老年患者。

　　本研究的局限性可能是破傷風抗體測試后的樣本量和患者的召回訪問。

　　結論

　　因為各種各樣的原因，患者的破傷風免疫史可能不能得到。該試驗是評估軟組織損傷患者破傷風免疫性的一個有用工具，因為它快速、簡單、診斷和成本效益高，消除了不必要的疫苗注射，并且可以在醫院進行。而且基于大數據樣本與與酶聯免疫吸附試驗對檢測性能進行比較，可能要求了解測試的準確性。

　　感謝S.D.生物標準診斷學 Pvt.Ltd.提供測試套件，感謝Manipal大學在研究過程中提供設施。

　　利益沖突：無